Stamceltransplantatie is gebruikt voor het geschikt maken van een nieuwe ader ten behoeve van een tienjarig Zweeds meisje. Het kind leed aan de ernstige maar relatief weinig voorkomende auto-immuunziekte ‘ITP’; dat is de afkorting van de moeilijk uit te spreken ziektenaam ‘idiopathische trombocytopenische purpura’. Een aandoening waarbij de patiënt antistoffen aanmaakt die zich hechten aan het oppervlak van de eigen bloedplaatjes, die daarna versneld worden afgebroken in de milt en de lever.

Een bedreigend tekort aan bloedplaatjes dus. Immers, omdat bloedplaatjes betrokken zijn bij de bloedstolling, is er bij een tekort een verhoogde kans op bloedingen. Onlangs kreeg dit meisje haar nieuwe ader met succes geïmplanteerd. Dit vanwege een eveneens extreem hoge bloeddruk in de poortader, de grote ader die bloed van de darm naar de lever voert. Met de donorader werd een nieuwe verbinding gevormd tussen darm en lever.

Het negen centimeter lange donorbloedvat was met haar eigen stamcellen bewerkt, zodat het ook beter door het lichaam zou worden geaccepteerd.

Een staaltje wetenschappelijk vakmanschap onder leiding van chirurg professor Michael Olausson van de Universiteit van Göteborg. Een bijzondere prestatie, omdat de ader van een overleden donor zodanig was gereinigd en ontdaan van levende cellen, totdat alleen het ‘eiwit-skelet’ overbleef. Hierop werd op het adergeraamte een nieuw laagje gladde spier- en endotheelcellen van het patiëntje aangebracht, als nieuwe bekleding. Na twee weken was het geproduceerde weefsel klaar om te worden ingebracht. ‘Het patiëntje verkeert in goede gezondheid, haar vooruitzichten zijn heel goed’, sprak Olausson opgewekt.

Een vinding die volgens hem wellicht straks ook in de hartgeneeskunde te gebruiken is. Want, hoewel geen ziekte van het hart of de aangesloten vaten, bracht deze bijzondere ingreep ons in herinnering terug naar ‘s werelds eerste grote vaatoperatie, in augustus 1933. In de jaren ervoor had de Amerikaanse chirurg Robert Gross uit Boston samen met kinderarts John Hubbard een methode uitgedacht en uitgewerkt om bij kinderen een aangeboren open verbinding tussen de longslagader en de aorta, de grote lichaamsslagader, te dichten door middel van dichtbinden of dichtbranden. Beiden hadden daarvoor de hulp ingeroepen van pionier Eliot Cutler, die baanbrekend werk had verricht in de hartchirurgie.

Eind augustus ‘33 was de methode klaar voor experimentele toepassing en diende zich een zevenjarig patiëntje aan met deze aandoening, een ‘patent ductus arterioses’. De open verbinding werd met succes gedicht door deze dicht te binden. Kort daarna mocht het kind naar huis. Een tweede operatie bij een veertienjarig patiëntje mislukte. Uiteindelijk zou Gross, samen met chirurg Charles Hufnagel, nog vóór de Tweede Wereldoorlog, ook andere precaire vaatafwijkingen, zoals aorta-vernauwingen, corrigeren.

In Nederland verrichtte S. Kropveld in 1941 de eerste grote vaatoperatie bij een kind met de persisterende open ductus van Botalli, een vat in het hart tussen longslagader en aorta. Dit is bij de foetus aanwezig voor de circulatie naar de longen. Kort na de geboorte zou het moeten sluiten, hetgeen niet altijd gebeurt.

TILBURG – Huisartsen vinden het geven van goede zorg belangrijker dan de financiële beloning. Voor patiënten is dit een geruststellende wetenschap: de dokter kijkt eerst naar de patiënt en dan pas naar wat hij eraan verdient!

Dat blijkt uit een NIVEL-onderzoek door Christel van Dijk. NIVEL staat voor Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Van Dijk promoveerde op woensdag 20 juni aan de Universiteit van Tilburg op het effect van veranderingen in het honoreringssysteem voor huisartsen sinds 2006. Toen werd het nieuwe verzekeringssysteem ingevoerd. Voor die tijd had men particulier verzekerden en ziekenfonds verzekerden. In 2006 veranderde dit en kreeg iedereen een basisverzekering. Daarbij werd het verschil tussen particulier-  en ziekenfondsverzekerden afgeschaft.

Dat betekende ook voor de huisarts een verandering in de honorering, legt Christel uit. ‘Theoretisch gingen we er vanuit dat huisartsen gevoelig zouden zijn voor wijzigingen in de financiële prikkels. Dat bleek nauwelijks het geval. Het gedrag van de huisarts lijkt – anders gezegd- niet in de eerste plaats bepaald door zijn of haar inkomen, maar door de moraal dat zij ‘het goede willen doen’ voor de patiënt. Deze professionele moraal lijkt de overhand te hebben bij de keuzes die Nederlandse huisartsen maken.’ Vóór 2006 gold voor ziekenfondspatiënten een inschrijvingstarief, en voor particulier verzekerden een betaling per verrichting.

Vanaf 2006 kwam er een gecombineerd systeem met inschrijftarief en betalingen per contact voor iedereen, waarbij de bedragen wel verlaagd werden. ‘Deze verandering in honorering heeft niet geleid tot grote verschillen in het aantal contacten, de toegankelijkheid, de lengte van de contacten en het volgen van de richtlijnen vanuit de beroepsorganisatie’, aldus Van Dijk.  ‘Mensen geven aan dat ze arts of huisarts willen worden omdat ze mensen willen helpen’, verklaart de onderzoekster dit gegeven. ‘Dat maakt de moraal van ‘het goede willen doen’ juist zo belangrijk. En blijkbaar dus belangrijker dan de verschillen in honorering die sinds 2006 ontstonden.’

Het onderzoek is ook belangrijk voor beleidsmakers, benadrukt Van Dijk. ‘Sterke financiële prikkels zoals betalingen per contact of voor kwaliteit kunnen uiteindelijk de motivatie van huisartsen, om het goede te doen, ondermijnen. Dat kan nooit de bedoeling zijn. Daarom is het belangrijk dat beleidsmakers hiermee rekening houden bij het ontwerpen van nieuwe honoreringssystemen voor huisartsen.’

Christel van Dijk (28) studeerde gezondheidswetenschappen aan de VU in Amsterdam. Zij putte voor haar onderzoek uit de gegevens van de elektronische patiëntendossiers van ongeveer honderd huisartsen. Het onderzoek begint met een meting in 2002, dus over de jaren voordat het nieuwe systeem werd ingevoerd, tot en met 2008, dus de eerste jaren na invoering van het systeem.

door: Henri Haenen, fotografie: NIVEL

Compassie met een ernstig zieke opleider in de geneeskunde heeft tot één van
‘s werelds meest toegepaste hartvindingen geleid: de ICD, ofwel de (wat moeilijke uitspreekbare) ‘implanteerbare cardioverter defibrillator’.

Een inwendige ICD bewaakt en corrigeert zonodig het op hol geslagen of juist aflatende hartritme door middel van elektroden.

Een revolutionair idee, ontstaan uit de grote betrokkenheid van de Poolse medicus dr. Michel Mirowski (1924-1990) met zijn Israëlische leermeester-van-het-eerste uur in de cardiologie, prof. Harry Heller. Deze hartspecialist van het Asaf Harofeh Ziekenhuis, nabij Tel Aviv, ging al jaren gebukt onder zware hartritmestoornissen en bezweek er na verschillende crises uiteindelijk in 1966 aan.

Mirowski was zeer gesteld op zijn docent en kon diens dood ten gevolge van ventriculaire tachycardie (een hachelijk snel hartritme) maar moeilijk verwerken. Het was een gevoel van machteloosheid, erkende hij later. In theorie had hij mogelijk wel geweten hóé de ritmestoornissen te bestrijden: met de in het ziekenhuis aanwezige externe defibrillator van toen nog 30 tot 40 kilogram… Maar, het ding was te groot, te lomp en te onhandelbaar om de zwaar zieke patiënt in leven te houden. Bovendien zou 24 uur per dag elke seconde, misschien wel weken of maanden achtereen, medische bewaking nodig zijn geweest. Al met al niet om te doen, het was praktisch onuitvoerbaar. En ronduit onleefbaar voor de patiënt.

‘Als dat logge defibrilleertoestel nu eens in omvang kon worden teruggebracht tot, laten we zeggen een pakje sigaretten of kleiner…’, bedacht Mirowski zich. Dán kon de ritmecorrector misschien in het lichaam worden ingebracht, zo redeneerde hij, en ging er een wereld van mogelijkheden open. Dán kon met een elektrische schok mogelijk het op hol geslagen hartritme weer worden genormaliseerd. Een groots, baanbrekend idee was geboren…

Doch raadpleegde hij experts, dan werd dokter Mirowksi bijkans uitgelachen door zijn beroepsgenoten. Hij kreeg ladingen cynisme en hoon over zich heen. De collega’s achtten het volstrekt uitgesloten om een toestel met een gewicht van enige tientallen kilo’s te reduceren tot een handzaam apparaatje dat je zelfs in het lichaam kon implanteren. Een techniekje dat  van daaruit aritmieën bestreed. ‘Belachelijk!’ was het oordeel.

Met collega’s die wél in zijn verkleiningsplan geloofden werkte Michel Mirowski 12 jaar – met succes – aan de verwezenlijking van zijn ‘automatische implanteerbare cardioverter defibrillator’, zoals hij zijn vinding noemde. De AICD. In februari 1980 kreeg de eerste patiënt zo’n miniatuur hartritmecorrector geïmplanteerd. Het gebeurde in het Johns Hopkins Ziekenhuis in Baltimore (VS), waar Mirowski inmiddels werkte. Sindsdien is het stukje vindingrijkheid verder verfijnd en verkleind.

De Poolse dokter/uitvinder werd vijf jaar later ernstig ziek. Hij leed aan een vorm van bloedkanker. Mirowski stierf op 26 maart 1990, op 65-jarige leeftijd. Honderdduizenden hartritmepatiënten over de hele wereld hebben aan zijn wetenschappelijke volhardendheid hun leven te danken.

Afbeeldingen: Biotronik