AV block na (door) een tekenbeet

[bert]

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Sep 1;151(35):1941-4.Links
[Total atrioventricular block following a tick bite]

Verbunt RJ, Visser RF.
Máxima Medisch Centrum, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven.

A 40-year-old man was referred to the cardiology outpatient clinic with dizziness, palpitations and shortness of breath. He remembered being bitten by a tick two to three years previously, but had not noticed a characteristic skin rash. The ECG showed a prominent first degree atrioventricular (AV) block and ambulatory electrocardiographic monitoring showed an intermittent complete AV block. A definitive pacemaker was implanted. Antibodies to Borrelia were found. The patient was treated with ceftriaxone. In the weeks and months following implantation, the AV block disappeared completely. The reversibility of the AV block secured the diagnosis ‘Lyme carditis with secondary AV block’, and the pacemaker was explanted.

Een van de hartmanifestaties na/door een met Borrelia besmette tekenbeet (ziekte van Lyme) is AV block.

Het ECG van de man (hierboven in het artikeltje) die bij de cardioloog kwam met klachten (duizeligheid, hartkloppingen en benauwdheid) liet AV block zien, en hij kreeg een pacemaker.
Hij was 2 tot 3 jaar eerder gebeten door een teek, maar hij had geen rode kring gekregen.
NB: Na een besmette tekenbeet verschijnt lang niet altijd een rode kring (skin rash), maar men kan toch besmet zijn.

Men vond antilichamen tegen Borrelia (de ziekmakende spirocheet), en door een behandeling met antibiotica (ceftriaxone) verdween de AV Block volledig en kon de pacemaker weer worden verwijderd.

[Nicc]

Dit klopt ja. Ik geloof dat dit ook een van de eerste gedachtes van mijn cardioloog was (omdat ik nog best jong ben). Na wat bloedwerk bleek dat echter niet zo te zijn. Maar wel mooi dat het in dit geval toch op een relatief simpele manier op te lossen is!

[Lisa]

Nog een voorbeeld van iemand met AV block door de ziekte van Lyme (Borreliose).
Een vrouw van 66 jaar had last van flauwvallen (door AV geleidingsstoornissen) na een paar tekenbeten. Na antibiotica herstelde de geleidingsdysfunctie en bleek een pacemaker niet nodig ..

Lyme carditis is typically associated with AV nodal conduction abnormalities. We describe the case of a 66 year old female patient, who experienced a series of syncopal attacks after several tick bites two weeks earlier. ECG monitoring revealed recurrent sinus arrest with a maximum pause duration of 8 seconds. After institution of antibiotic therapy for Lyme carditis, sinus node dysfunction resolved rapidly and the patient had no further syncopes. Pacemaker implantation was not necessary. We therefore have to assume that in this patient Lyme-carditis was the cause of symptomatic sinus node dysfunction

http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=15375981

[Vonne]

Allerlei hartproblemen veroorzaakt door de ziekte van Lyme :

http://www.lymenet.nl/forum/viewtopic.php?f=8&t=2666

[Vonne]

Nederlandse tekst bij het eerste artikel van Lisa.

Een 40-jarige man werd verwezen naar de polikliniek Cardiologie in verband met klachten van lichtheid in het hoofd, hartbonzen en kortademigheid. Hij herinnerde zich een tekenbeet 2 à 3 jaar eerder. Een huidafwijking had hij nooit opgemerkt. Het ecg toonde een fors eerstegraads atrioventriculair (AV) blok,
en bij holteronderzoek werd een intermitterend totaal AV-blok gevonden. Een permanente pacemaker werd geïmplanteerd. Serologisch onderzoek leverde positieve uitslagen op voor antilichamen tegen Borrelia. Patiënt werd behandeld met ceftriaxon. In de weken tot maanden na implantatie verdwenen de AV-geleidingsstoornissen. Gezien de reversibiliteit van het AV-blok werd toen de diagnose lymecarditis met secundaire AV-geleidingsstoornissen gesteld en werd de pacemaker weer geëxplanteerd.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1941-4

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 40-jarige man met blanco voorgeschiedenis,
werd door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek Cardio-
logie in verband met klachten van hartbonzen en kort-
ademigheid. De huisarts had reeds een eerstegraads AV-blok
op het ecg vastgesteld. Bij navraag vertelde de man dat hij
soms licht in het hoofd was, maar dat hij nooit was flauw-
gevallen. Hij had geen andere klachten. Hij herinnerde zich
een tekenbeet 2 à 3 jaar geleden. Hij kon zich geen recente-
re tekenbeet of een huidafwijking herinneren. De tekenbeet
had hij opgemerkt tijdens het douchen na een viswedstrijd
op karpers. Dit soort viswedstrijden zijn vaak meerdaagse
wedstrijden waarbij er onder zeer primitieve omstandig-
heden gekampeerd wordt. Aan deze viswedstrijden nam hij
nog regelmatig deel.
Lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het
licht. Het ecg toonde een sinusritme met een frequentie
van 70/min, met een fors verlengd PR-interval van 0,32 s
zonder verdere afwijkingen (figuur a). Echodoppleronder-
zoek van het hart liet geen afwijkingen zien. Het holter-
onderzoek toonde een sinusritme met een intermitterend
derdegraads AV-blok met zeer laat vallende escape-slagen.
De maximale duur van ventriculaire asystolie was 10 s tij-
dens de registratie (zie figuur b).

Serologisch onderzoek op lymeborreliose werd ingezet
Aangezien er geen recente tekenbeet, noch bijbehorende
huidafwijkingen waren, en omwille van de zeer langdurige
ventriculaire asystolieën werd besloten bij patiënt een per-
manente pacemaker met een geleider in zowel de rechter
hartboezem als de linker hartkamer te implanteren. Het
serologisch onderzoek leverde positieve uitslagen op voor
antilichamen (IgM en IgG) tegen Borrelia. Na rijp beraad
werd besloten patiënt te behandelen voor lymecarditis met
ceftriaxon 2 g 1 dd i.v. gedurende 2 weken. Hij werd behan-
deld in de thuissituatie zoals eerder beschreven. Tijdens
follow-up bleek dat het PR-interval op het ecg normaliseer-
de. Bij herhaaldelijk uitlezen van de pacemaker werd vast-
gesteld dat er na enkele weken na implantatie geen pacing
in de hartkamer meer had plaatsgevonden bij een overigens
goede functie van de pacemaker. Derhalve waren er niet lan-
ger aanwijzingen voor AV-geleidingsstoornissen. Gezien de
geschetste kliniek met reversibele AV-geleidingsstoornis-
sen en de serologische uitslagen werd achteraf de diagnose
lymecarditis gesteld. Vier maanden na implantatie werd
de pacemaker weer geëxplanteerd

Beschouwing

Bij de beoordeling van patiënten met belangrijke AV-gelei-
dingsstoornissen is het belangrijk dat men zich afvraagt of
er een reversibele oorzaak is. Eén van de mogelijk reversibe-
le oorzaken is lymecarditis. De meest vóórkomende mani-
festatie van lymecarditis is het optreden van AV-geleidings-
stoornissen. Deze ontstaan binnen enkele weken na het
begin van de infectie. Meestal treedt binnen een maand
spontaan herstel op.
Bij patiënten met onbegrepen AV-geleidingsstoornis-
en en aanwijzingen voor lymecarditis in de vorm van
en eerdere tekenbeet, erythema migrans of karakteristieke
neurologische verschijnselen in de anamnese, wordt aanbe-
volen Borrelia-antistoffen in het bloed te bepalen.persister
ende afwezigheid van antistoffen sluit lymecarditis uit. Bij
afwezigheid van antistoffen bij een ziekteduur van minder
dan 6-8 weken dient de bepaling wel na enkele weken
herhaald te worden

De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen is echter aller-
minst een bewijs voor een actuele of actieve Borrelia-infectie,
aangezien deze antistoffen ook aanwezig zijn bij vele perso-
nen na een eerder doorgemaakte en thans niet meer actieve
infectie. Eerdere infecties kunnen asymptomatisch verlo-
pen zijn. De geschatte prevalentie van Borrelia-antistoffen
in de Nederlandse populatie bedraagt tussen 4-8%.
Veelal zullen de kliniek en de laboratoriumdiagnostiek
niet meteen leiden tot een definitieve diagnose, maar tot
de waarschijnlijkheidsdiagnose lymecarditis. De geadvi-
seerde behandeling van lymecarditis bestaat uit ceftriaxon
2 g 1 dd i.v. gedurende 2 weken of doxycycline 100 mg 2 dd
p.o. gedurende 3 weken.

Deze adviezen zijn overigens nietgebaseerd op studies naar de behandeling van lymecarditis,omdat dergelijke studies nooit zijn gepubliceerd.

e beschreven patiënt had een ernstig AV-blok met ge-
registreerde ventriculaire asystolieën tot 10 s (zie figuur b).
Hij herinnerde zich wel een tekenbeet 2 jaar eerder, maar
geen latere tekenbeet of eventueel opgetreden erythema
migrans. De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen was, zo-
als gesteld, allerminst een bewijs voor de diagnose lyme-
carditis. Op grond van het optreden van een ernstig AV-
blok op jonge leeftijd, de blanco voorgeschiedenis en het
niet-afwijkende echocardiogram werd lymecarditis zeker
overwogen. Gezien de langdurige asystolieën en de, deson-
danks, bestaande onzekerheid over de diagnose, werd een
permanente pacemaker geïmplanteerd. Daar de AV-gelei-
dingsstoornissen in de weken na de behandeling herstel-
den, leek het vermoeden van lymecarditis te worden beves-
igd, en achteraf bezien was implantatie van de permanente
pacemaker onnodig

Na een willekeurige tekenbeet is de kans op AV-gelei-
dingsstoornissen ten gevolge van lymecarditis zeer klein.
Ten eerste bedraagt de kans op het ontstaan van lymebor-
reliose na een tekenbeet slechts 1-3%. Factoren die hierbij
een belangrijke rol spelen, zijn dat de teek zelf besmet moet
zijn met de Borrelia-bacterie en dat de duur van aanhechting
van de teek aan de huid minimaal 48-72 h moet bedragen.
Ten tweede is de kans op het ontstaan van lymecarditis bij
aangetoonde lymeborreliose ook klein, namelijk 1-5%.

Aan lymecarditis als oorzaak van AV-geleidingsstoor-
nissen moet vooral gedacht worden bij een onbegrepen AV-
blok. Meestal zal ofwel de leeftijd (idiopathische fibrose
op oude leeftijd), ofwel de ziektegeschiedenis (bijvoorbeeld
aortaklepoperatie, ziekte van Steinert, amyloïdose) wijzen
op een bepaalde oorzaak. Bij de differentiële diagnose kan
echocardiografie van nut zijn. Hiermee kan bijvoorbeeld
een sterke verkalking van de anulus fibrosus van de aorta-
klep of een doorgemaakt myocardinfarct worden aange-
toond als mogelijke oorzaak van het AV-blok. Wanneer de
AV-geleidingsstoornissen optreden bij een jonge persoon,
de voorgeschiedenis blanco is en het echocardiogram nor-
maal, dan moet men lymecarditis overwegen, zeker bij een
tekenbeet of erythema migrans. Wij benadrukken nogmaals
dat een positieve testuitslag van Borrelia-antistoffen deze
diagnose ondersteunt, maar niet bewijst

http://tinyurl.com/crza8k

[Auteur]

Berichten