Praktijkondersteuner niks voor huisarts De Vries

Maar hij moet wel. Neemt hij zo’n praktijkondersteuner niet in dienst, dan kort de ziektekostenverzekering fors op zijn inkomsten per 2011 en mag hij een hele hoop extra handelingen niet meer verrichten.

De Vries heeft het er niet op. Mensen met de chronische ziektes diabetes mellitus, astma en copd en mogelijk ook mensen met verhoogd hart-vaat-risico moeten per 2011 verplicht naar een praktijkondersteuner als het aan de ziektekostenverzekeraars ligt. De Vries vindt dat slecht voor de patiënt: Een praktijkondersteuner kijkt alleen naar die ziekte, waarvoor de patiënt naar hem is doorgestuurd. Hij ziet geen andere ziektebeelden, let daar niet op, hoeft dat ook niet. ,,Dat doe ik als huisarts natuurlijk wel. Omdat de patiënt drie keer per jaar alleen maar bij de praktijkondersteuner komt, kan een ziekte onopgemerkt blijven, ook een levensbedreigende ziekte!  Mijn streven is het behandelen en zorgen voor individuen, en niet het behandelen van een diagnose’’.

Weer wat nieuws...

De kosten van de gezondheidszorg rijzen de pan uit. Enerzijds is er een enorme toename aan technische mogelijkheden, geneeskundige kennis, nieuwe behandelmethodes en nieuwe medicamenten. Anderzijds is er sprake van een toenemende vergrijzing en zijn er steeds meer chronisch zieke mensen, zoals lijders aan COPD , diabetes en hart,- en vaatziekten. Een van de methodes van de zorgverzekeraars om de kosten te beheersen is het invoeren van de zogenoemde diagnosebehandelingscombinaties, kortweg DBC’s genoemd. In de ziekenhuizen wordt al een paar jaar gewerkt met deze DBC's.

Een DBC – wat is dat in godsnaam?

Zodra de arts een diagnose heeft gesteld, komt vanaf 1 januari DBC om de hoek kijken. Daarin wordt duidelijk uitgestippeld wat de verdere behandelmogelijkheden zullen zijn. Voor een bepaalde diagnose is een pakket aan zorg vastgelegd , en daarmee moet de gehele zorg voor die diagnose geregeld zijn.
Zo meteen meer hierover, eerst even een niet onbelangrijke achtergrond: de invoering van de DBC’s is deels bedoeld om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden. Want die dreigen door vergrijzing en de diabetes- en COPD-epidemie de pan uit te reizen. Via de DBC’s moet er meer geregeld worden voor minder geld. Althans dat is de schone gedachte. Helaas heeft de invoering van de DBCs in de ziekenhuizen geleerd dat het geen kostenbesparing oplevert maar integendeel een kostenverhoging.
In de huisartsenzorg zullen deze DBC's in 2011 ingevoerd worden , om te beginnen voor COPD en Diabetes.

Onderhandelen

Over een DCB onderhandelen de zorgverzekeraars met de zorgverleners . Zo wordt er een prijsafspraak gemaakt over een pakket aan zorg behorende bij een diagnose. Voor de zorgverzekeraar is het van belang goede afspraken te maken voor een minimale kostprijs. Wanneer een deel van het werk van een arts overgenomen kan worden door een goedkopere kracht (zoals een praktijkondersteuner) , dan spaart dit natuurlijk geld uit. Probleem is daarbij dat een huisarts zijn patiënten niet ziet als een verzameling van ziektes (diagnoses), maar als een individu met  zijn eigen persoonlijke geschiedenis en achtergronden.

Daarnaast wil de zorgverzekeraar ook heel graag controle hebben over verleende zorg.  Daartoe wil de zorgverzekeraar meetbare controle gegevens betreffende de zorg die door de huisartsen verleend wordt. Deze meetwaarden kunnen de zorgverzekeraars verkrijgen doordat de hulpverleners verplicht worden om deze meetgegevens (natuurlijk anoniem) door te geven via zorgportals. Dit laatste is een van de werkzaamheden die de praktijkondersteuners zullen uitvoeren.

Per 1 januari 2011 is elke huisarts bijna verplicht om een praktijkondersteuner in dienst te hebben.  De huisarts mag alleen deelnemen  aan de DBC 's als hij een praktijkondersteuner in dienst heeft , zo niet dan mag hij geen DBC's declareren.

De Vries heeft daar een zwaar hoofd in. ,,Ik snap wel dat we moeten bezuinigen, maar niet op deze manier’’, legt hij uit.

Pakket

,,Het lijkt allemaal mooi. De patiënt komt drie keer per jaar bij de praktijkondersteuner en eens per jaar bij mij voor laten we zeggen algeheel onderhoud. Als je zo’n protocol voor een auto hanteert, werkt dat. Maar ieder mens is anders, je kunt niet van te voren bepalen wat de stukprijs is en welke behandeling hij nodig heeft. Met een standaard stukprijs , zoals in een DBC,  kom je er niet uit.  Dat komt omdat er in de gezondheidszorg niet met producten gewerkt wordt , maar met mensen en met diensten. Want wat gebeurt er in de praktijk?

In de ziekenhuizen wordt er al een aantal jaren met DBC’s gewerkt. In die ziekenhuizen zijn er inmiddels 30.000 DBC’s. Om te voorkomen dat de patiënt onderbehandeld zou kunnen worden, vragen behandelaars een zo breed mogelijk pakket aan bij de ziektekostenverzekaars. Om een voorbeeld te noemen: voor een patiënt wordt er bij een bepaalde ziekte radiologisch onderzoek in het DBC-pakket opgenomen, ook al heeft de patiënt dat niet direct nodig. Maar puur voor het geval dat... De radioloog krijgt dan ook betaald, als de patiënt geen röntgenfoto hoeft te maken. Anders gezegd: het systeem van de DBC’s jaagt de kosten juist op, en dat is ook wat je bijvoorbeeld bij specialisten in de ziekenhuizen zag gebeuren’’.

Oogkleppen

Dat hij daarvoor een praktijkondersteuner in dienst moet nemen, zit de Vries niet lekker. Een praktijkondersteuner voor diabetes voert op geprotocolleerde wijze 3-maandelijkse controles uit; daarbij worden alleen items betrokken die direct gerelateerd zijn aan de diagnose diabetes. De praktijkondersteuner is opgeleid voor zijn functie , en weet alles wat nodig is om deze geprotocolleerde controles uit te voeren. Zijn bevindingen worden doorgenomen met de huisarts, hij zal meetwaarden (anoniem) naar de zorgverzekeraar sturen. Maar omdat een persoon met diabetes een individu is met zijn eigen achtergrond en geschiedenis, doet deze benadering geen recht aan de betreffende persoon. De praktijkondersteuner is niet opgeleid om dit geheel te overzien, daarvoor is de opleiding tot arts nodig. Het is zeker niet ondenkbaar dat de ondersteuner zaken over het hoofd ziet, omdat hij eenvoudig weg niet voldoende achtergrond heeft’’.

Voorbeelden uit de praktijk

,,Dan denk ik bijvoorbeeld aan Dhr. Jansen. Dhr. Jansen zie ik niet vaak op mijn spreekuur, maar hij is diabeet, en als zijn medicijnen op zijn, dan meldt hij zich in de praktijk. Ik weet dat zijn vrouw het erg zwaar heeft, zij komt regelmatig op mijn spreekuur met blessures en verwondingen. Zo zag ik haar laatst weer met een blauw oog , ze vertelde dat ze tegen een deurklink was opgelopen. Mw. Jansen heeft al eerder aangegeven dat zij het best moeilijk vindt dat haar man sinds twee jaar thuis zit , omdat hij ontslagen is. Ik vermoed dat Dhr. Jansen toch af en toe wel wat losse handjes heeft. Die controle op mijn spreekuur voor zijn diabetes is een uitstekend moment om dit probleem verder aan te pakken. Maar de praktijkondersteuner heeft deze uitgebreide achtergrond-informatie niet, en kan daar dus ook niets mee doen. De ondersteuner geeft Jansen zijn medicijnen na de controle, en er is voor Dhr. Jansen verder geen reden om een afspraak op mijn spreekuur te maken. En ook denk ik aan Mw. van Hulst. Zij is recent opgenomen voor haar 3e chemo. Toen ik haar 6 maanden geleden zag , omdat zij op controle kwam vanwege haar diabetes , vertelde zij terloops dat ze een jeukende plek onder haar linker borst had. Daar zag ik inderdaad een huidafwijking , een schimmel. Dat komt wel vaker voor bij mensen met diabetes, maar ik zag ook dat haar tepel ingetrokken was. Reden voor mij om borstonderzoek te doen. Het was inderdaad mis met Mw. van Hulst: zij bleek borstkanker te hebben. Gelukkig kon de behandeling snel gestart worden. Een praktijkondersteuner zou dit mogelijk niet opgemerkt hebben , en dat zou voor Mw. betekend hebben dat de kanker zich al veel verder verspreid zou hebben , alvorens zij zich met klachten daarvan op mijn spreekuur gemeld zou hebben’’. (De namen van bovengenoemde zijn gefingeerd)

Terug

De Vries wil het liefst de oude situatie terug. Hij heeft daarvoor vele en goede argumenten. Niet alleen zullen de kosten voor het nieuwe protocol de pan uitrijzen, waardoor het doel (bezuinigen) niet gehaald wordt; integendeel zelfs, de zorg wordt er alleen maar duurder door. Maar hij noemt ook een ander, sprekend voorbeeld. ,,Kijk eens naar de psychiatrie. Voor er daar een patiënt behandeld kan worden  moet er eerst een diagnose gesteld worden. Dat gaat niet zomaar in een keer, dat kan langere tijd in beslag nemen. Maar al die tijd kan er geen pakket van maatregelen in de vorm van een DBC worden vastgesteld en wordt de patiënt niet behandeld. En is de arts dan eindelijk zo ver dat hij wel een DBC vaststelt, dan komt een ander probleem om de hoek kijken. Bijvoorbeeld bij een depressie worden zes behandelingen voorgeschreven, dan is de DBC op. Dat werkt natuurlijk voor geen meter!’’.

Tanden knarsen

De Vries gaat knarsetandend mee in het nieuwe, door hem vermaledijde systeem. ,,Doe ik niet mee, dan schiet ik mezelf in de voet. Dan kan ik een aantal verrichtingen niet meer declareren. Ik snap wel dat we moeten bezuinigen in de zorg. Maar niet op deze manier. Dit is een achteruitgang van de huisartsenzorg , en ik wil mijn patiënten de best mogelijke zorg geven.’’.
,,Een praktijkondersteuner kan handig zijn om allerlei dingen conform een protocol te doen. Het punt is alleen, dat je van zo’n protocol moet kunnen afwijken, waar nodig. En dat wordt lastig’’. 

Wie is de baas?

De Vries kijkt ook met argusogen naar de toenemende invloed van de zorgverzekeraars. ,,Die krijgen het steeds meer voor het zeggen’’, vindt de Roermondse arts. ,,Ik vind dat voor de zorg niet altijd goed. Door de invoering van de DBC’s denken de verzekeraars dingen objectief meetbaar te krijgen. Zo hebben zij controle-gegevens voor het functioneren van de huisarts. Maar zijn deze waardes wel representatief voor geleverde kwaliteit ? Daar heb ik mijn vraagtekens bij. Voor één prijs moet je het doen. Maar de ene mens heeft meer zorg nodig dan de andere, ook al hebben zij dezelfde diagnose’’.
,,DBC's een kostenbesparing? Nee, daardoor drijf je de kosten alleen maar op. Artsen gaan dan DBC’s openen waar genoeg mogelijkheden zijn om iemand helemaal na te kijken. Voor het geval dat.... Het verwerken van alle DBC-gebonden gegevens kost veel tijd, en dus geld. Er zullen ongetwijfeld fouten gemaakt gaan worden, en ook dat kost heel veel geld.’’

,,Je ziet ook het omgekeerde gebeuren. Dan krijg je zoiets wat het academisch ziekenhuis Maastricht eventjes probeerde te doen: dat wilde alleen mensen uit het eigen postcodegebied behandelen. Daardoor konden ze de eenvoudige verrichtingen terugschuiven naar de periferie, dus naar de streekziekenhuizen’’.

,,Wat deze ontwikkeling ook in de hand werkt is het als paddenstoelen uit de grond schieten van allerlei private poli’s. Denk bijvoorbeeld aan de klinieken die total body scans maken , aan Mannenpoli’s , Overgangpolies , enz. enz. Het levert veel op, en kost weinig. Maar daarmee haal je voor de ziekenhuizen de krenten uit de pap’’.


Heeft een DBC ook voordelen? ,,Jawel, het voordeel is dat er een betere controle is op het ziektebeeld van de patiënt. Door geprotocolleerd te werken , zullen de mensen met COPD of diabetes standaard vier keer per jaar gecontroleerd worden op een aantal belangrijke punten. Maar daar staan talloze nadelen tegenover’’.

Kortom, concludeert De Vries: ,,We halen het Paard van Troje binnen. Wij geven zo de zorgverzekeraars steeds meer de regie van de gezondheidszorg in handen, en dat terwijl de huisartsen de spil in de gezondheidszorg zouden moeten zijn, de poortwachters. Zo worden de huisartsen een instrument van de zorgverzekeraars, en dat kan niet de bedoeling zijn. De kwaliteit van de zorg gaat achteruit. En het is maar zeer de vraag of door al deze veranderingen de zorg goedkoper zal worden. Ik blijft het heel belangrijk vinden om als huisarts de hele mens te behandelen met zijn kwalen en zijn eigen achtergrond. Precies dat is de functie van een huisarts’’.

De Vries ziet nog meer sombere wolken op ons afkomen: ,,Nu al moeten patiënten een eigen bijdrage van 160 euro per jaar betalen. Met name voor chronische patiënten, die vaak een heel smalle beurs hebben, is dat erg veel geld. Maar het ziet er naar uit dat het nieuwe kabinet die eigen bijdrage omhoog schroeft tot 300 of 400 euro per jaar. Wat dat betekent? Dat mensen gewoon niet meer naar de dokter gaan, omdat ze het niet kunnen betalen. En als ze dan moeten, is het misschien wel te laat. Dan zijn bovendien grotere ingrepen nodig, die veel meer geld kosten. Zo’n bezuiniging werkt dus averechts’’.

,,Wij huisartsen kunnen niet productiegericht werken’’, sluit De Vries zijn betoog af. ,,Wij werken namelijk niet met producten , maar met mensen".

Laatst aangepast op 6 oktober 2010  13.03 uur