Automatische incasso afgeven

Ja, ik help Stichting Hartpatiënten Nederland. Ik betaal per automatische incasso.

Met het verzenden van dit formulier machtig ik Stichting Hartpatiënten Nederland om het aangegeven bedrag af te schrijven van mijn bankrekening. Ik ontvang een bevestiging van mijn aanmelding per post.

CAPTCHA
Voer de CAPTCHA in om aan te tonen dat dit geen geautomatiseerde actie is.